Приложение к Приказу от 28.09.2010 г № 475 План
Мз ур от 28 сентября 2010 г. № 475
Ежемесячный отчет о количестве привитых против гриппа
в __________________________________________________________
(наименование организации частной системы здравоохранения)
за __________________ 20__ г.
(месяц)
| Возраст |
Количество человек |
| 0 - 3 года |
|
| 3 - 7 лет |
|
| 7 - 10 лет |
|
| 10 - 18 лет |
|
| Старше 18 лет |
|
| Всего |
|
Примечание:
Руководитель учреждения ________________________________ __________________
Ф.И.О. подпись
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы ________________________________ __________________
Ф.И.О. подпись
Контактный телефон ___________________________
Дата составления отчетной формы _______________
Примечание: форма заполняется и направляется ежемесячно до 2 числа
последующего месяца без нарастающего итога за отчетный период в
Республиканский консультативный центр иммунопрофилактики ГУЗ "УРЦ СПИД
и ИЗ" по факсу 44-91-41.