Приложение к Приказу от 19.11.2010 г № 579 Проект
Заявка ____________________________________________________________________
наименование государственного или муниципального
учреждения здравоохранения
___________________________________________________________________________
ФИО и профиль главного внештатного специалиста-эксперта Минздрава УР
на включение лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения
в перечень __________________________________
(указать название перечня)| 1. Международное непатентованное наименование (МНН), в случае отсутствия МНН указывается заменяющее его название (торговое, оригинальное, научное, химическое) |
| 2. Форма выпуска |
| 3. Государственная регистрация и срок ее окончания (копия регистрационного удостоверения) |
| 4. Фармакотерапевтическая группа согласно перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов |
| 5. Наличие в утвержденных стандартах оказания медицинской помощи |
| 6. Суточная доза и режим дозирования |
| 7. Длительность курса (или постоянное назначение) |
| 8. Показания для включения в Перечень (при включении в Перечень для отпуска по рецептам бесплатно или со скидкой указать категорию граждан) |
| 9. Преимущества нового препарата, обуславливающие необходимость его включения в Перечень |
| 10. Сведения о безопасности лекарственного препарата (противопоказания и побочные эффекты) |
| 11. Доказательная база: - клиническая эффективность, - экономическая эффективность |
| 12. Опыт применения в Удмуртской Республике (конкретное учреждение здравоохранения, количество больных, длительность применения, зарегистрированный эффект) |
| 13. Аналоги, включенные в Перечень (анализ всех лекарственных препаратов, имеющихся в Перечне, по данной фармакотерапевтической группе) |
| 14. Стоимость лечения новым лекарственным препаратом одного больного в год |
| 15. Ориентировочное количество больных в Удмуртской Республике, нуждающихся в данном препарате (основание) |
| 16. Существующая практика ведения больных с данной нозологической формой в Удмуртской Республике |
| 17. Наличие в других Перечнях РФ, в Перечнях субъектов РФ |
| 18. Стоимость при включении препарата в Перечень с учетом всего количества зарегистрированных больных с тем или иным заболеванием или категории граждан |
| 19. Пути контроля назначения препарата |
| 20. Необходимость обучения врачей практике назначения препарата |
| 21. Исключение имеющегося в Перечне лекарственного препарата при включении предлагаемого препарата |
--------------------------------<*> Для изделий медицинского назначения заполняются только графы
помеченные. Подпись руководителя учреждения здравоохранения ___________________________ Подпись главного внештатного специалиста-эксперта Минздрава УР, вносящего предложение _______________ Дата _______________