Приложение к Постановлению от 30.11.2010 г № 3707 Административный регламент
Бланк органа опеки
и попечительства
Заключение органа опеки и попечительства, выданное
по месту жительства гражданина, о возможности гражданина
быть опекуном (попечителем)
ФИО (полностью) ___________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
ФИО (полностью) ___________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного
брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,
взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их
отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности
кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из
супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление
(удочерение))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие
заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ___________________________
___________________________________________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности
характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление
(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности граждан ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО заявителя(ей))
быть кандидатом(ами) в опекуны (попечители): ______________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________ ______________ _____________________
ФИО специалиста органа опеки Дата Подпись
и попечительства, должность