Приложение к Приказу от 27.12.2010 г № 663 Состав
Реестр
рецептов лекарственных препаратов, отпущенных при оказании
дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным
категориям граждан, имеющим право на получение
государственной социальной помощи, отклоненных от оплаты
и частично оплаченных (по 7 высокозатратным нозологиям)
по счету N _________________________
Форма РР-2
Министерство здравоохранения Удмуртской Республики
Учреждение-отправитель ____________________________________________________
наименование учреждения
Учреждение-получатель _____________________________________________________
наименование учреждения
Периодичность: ежемесячная
Единица измерения: (руб.)
| N
п/
п |
Рецепт,
серия,
номер |
Дата |
СНИЛС
гражданина |
Код
территории
постоянной
регистрации
гражданина по
ОКАТО |
Код
ЛПУ по
ОГРН
(ОКПО) |
Код
врача
(фельдшера),
выписавшего
рецепт |
Торговое
наименование ЛС |
Количество
отпущенных
ЛС,
упаковок/
штук |
Цена
возмещения
за
отпущенные
ЛС (за
упаковку/
штуку) |
Предельная
цена
ЛС,
указанная
фармацевтической
организацией |
Сумма
за
отпущенные
ЛС |
Сумма
превышения
по
отпущенным
ЛС |
Код
аптечной
организации,
отпустившей
ЛС по
ОГРН |
Код
причины
отказа в
оплате |
Комментарий
причины
отказа в
оплате |
|
|
выписки
рецепта |
обращения
в аптечную
организацию |
отпуска
ЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
| 1 |
Итого
по
реестру |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Министр здравоохранения
Удмуртской Республики ________________ /Музлов Владимир Михайлович/
М.П.
Главный бухгалтер ________________ /__________________________/