Приложение к Постановлению от 17.01.2011 г № 40
РЕЕСТР
произведенных расходов, связанных с бесплатной выдачей
лекарств детям до 6 лет и 6 месяцев из многодетных семей,
за _____________ 200_ года
"__" ________ 200_ года
_____________________________________________
(наименование аптечного учреждения)
| N
п/п |
Ф.И.О.
ребенка |
Адрес места
жительства |
Возраст |
Медицинское
учреждение,
выдавшее рецепт |
Объем расходов (стоимость
бесплатно выданных
лекарств) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Приложено рецептов: ________ шт.
_______________________________
(Ф.И.О. и подпись руководителя)
М.П.