Приложение к Постановлению от 31.01.2011 г № 16
В ____________________________________________
(полное наименование учреждения социального
обслуживания)
______________________________________________
от ___________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес: ______________________________
______________________________________________
Телефон ______________________________________
Паспорт: серия __________ N __________________
выдан ________________________________________
(дата)
Кем выдан ____________________________________
______________________________________________
Заявление
Прошу принять меня, __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
на учет в качестве нуждающегося в предоставлении жилого помещения
в специальном доме ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(полное наименование населенного пункта, в котором располагается
специальный дом)
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в представленных мной
документах, подтверждаю.
"__" ______________ 20__ г. ___________________
(подпись заявителя)