Приложение к Постановлению от 03.02.2011 г № 68.3-4
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование комиссии)
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом территориальной избирательной
комиссии ______________________ с правом совещательного голоса от кандидата
(наименование
комиссии)
в депутаты _______________________________ по _____________________________
(наименование представительного (наименование избирательного
органа поселения) округа)
избирательному округу N ____ _____________________________________________.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 19
статьи 19 Закона Удмуртской Республики "О выборах депутатов
представительных органов поселений в Удмуртской Республике".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _______ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
__________________________________________________________________________.
основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -
род занятий)
Номера телефонов: служебный - _______________; домашний - ________________.
_____________ __________
(подпись) (дата)