Приложение к Постановлению от 03.02.2011 г № 68.3-4
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование комиссии)
кандидата в депутаты
________________________________________
(наименование представительного органа
поселения)
по _____________________________________
(наименование избирательного округа)
___мандатному избирательному округу N __
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии с частью 1 статьи 32 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов представительных органов поселений в Удмуртской
Республике" назначаю доверенных лиц:
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _________ _________ _______ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
__________________________________________________________________________,
основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -
род занятий)
2. ___________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество)
...
_____________ __________
(подпись) (дата)