Приложение к Постановлению от 28.03.2005 г № 747
Администрация города Воткинска
Удмуртской Республики
Комиссия по выдаче разрешений
на разрытия
ул. Ленина, 7, тел. 5-19-37
ОРДЕР N
от "__" __________ 200_ г.
Выдан ________________________________________________________
(наименование организации, предприятия, почтовый адрес,
телефон)
Представителю ____________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество назначенного приказом)
разрешается произвести работы по _________________________________
(указать вид работ, протяженность,
условные параметры)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Начать и окончить работу с полным приведением места разрытия в
прежний вид в указанные ниже сроки, в точности выполняя требования
Порядка производства земляных работ.
Работы начать "__" ____________ 200_ г. Работы закончить
"__" ___________ 200_ г.
2. Восстановление покрытий, разрушенных при разрытии, оформить
актом с участием представителя предприятия ЖКХ, землепользователя,
на территории которых производятся работы.
3. Акт об окончании работ и восстановлении наружного
благоустройства представить в Управление ЖКХ Администрации города.
4. Производство работ, указанных в Ордере, согласовано с
заинтересованными организациями:
а) Комитет по земельным ресурсам ............_____________________
б) МУП "Водоканал" .........................._____________________
в) МУП "ВГЭС" ..............................._____________________
г) МУП "КТС" ................................_____________________
д) МУП ЖКХ "Коммунсервис" ..................._____________________
е) МУП ЖКХ "УЮТ" ............................_____________________
ж) МУП ЖКХ "Благоустройство" ................_____________________
з) цех 241 .................................._____________________
и) цех 233 .................................._____________________
к) ГИБДД ...................................._____________________
л) ПЧ-14 ОГПС-5 ............................._____________________
м) филиал РОАО "Удмуртгаз" "Воткинскгаз" ...._____________________
н) Воткинский МУЭС .........................._____________________
о) ООО "Ойл-Телеком" ........................_____________________
п) прочие ..................................._____________________
С Порядком производства земляных работ и условиями настоящего
Ордера ознакомлен.
Подпись "Исполнителя" ______________ (_______________)
назначенного приказом N __ от "__" ___________ 200_ г.
М.П.
Председатель комиссии ___________________
Главный архитектор ______________________
М.П.
План привязки прилагается
(без плана привязки Ордер недействителен)
Администрация города Воткинска
Удмуртской Республики
АКТ
о завершении работ по Ордеру N ___
Работа выполнена, наружное благоустройство восстановлено,
планировка и озеленение участка выполнено.
"Исполнитель" ______________________________________
М.П. Подпись Ф.И.О.
Представитель предприятия ЖКХ,
землепользователь, на территории
которых производятся работы ______________________________________
М.П. Подпись Ф.И.О.
"__" ___________ 200_ г.Примечание: в случае непредставления Акта о завершении работ в 10-дневный срок после указанной в Ордере даты завершения работ работы считаются невыполненными, "Исполнитель" привлекается к административной ответственности.