Приложение к Приказу от 16.03.2011 г № 145 Положение
Мз ур от 16 марта 2011 г. № 145
Главному врачу ___________________
(наименование ЛПУ)
__________________________________
(Ф.И.О. руководителя ЛПУ)
__________________________________
(название категории льготника)
_________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего по адресу: __________
__________________________________
(полный адрес)
__________________________________
(серия, N удостоверения,
дата выдачи)
Заявление <*>
Прошу провести мне оперативное лечение катаракты, слухопротезирование,
эндопротезирование суставов, кардиохирургическую операцию,
рентгенохирургическую операцию (нужное подчеркнуть) за счет средств бюджета
Удмуртской Республики.
"__" __________ 2011 года
___ ____________________
(подпись)
--------------------------------
Примечание: <*> Форма заявления на бесплатное изготовление (ремонт)
зубных протезов регламентирована постановлением Правительства Удмуртской
Республики от 24.02.2010 N 42.