• Главная
• Приложения
• 2011
• Март
• 24
• Приложение к Приказу от 24.03.2011 г №№ 158, 109, 119

Приложение к Приказу от 24.03.2011 г №№ 158, 109, 119

Мз ур № 158, моин ур № 109, мсзн ур № 119 от 24 марта 2011 года

                     Осмотр детского уролога-андролога
Жалобы: (нет) _ _ _ _ _ _______________
Наличие отеков (да, нет) __
Живот (нормальной формы): ___
    пальпация:        (мягкий,      безболезненный): _____
почки пальпация (не пальпируются):
с-м Пастернацкого (отрицательный, положительный) __________________________
Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, частое, редкое, без изменений)
___________________________________________________________________________
Моча (светло-желтая, прозрачная) __________________________________________
Паховая область пальпация (патологических образований не определяется)
___________________________________________________________________________
Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу):
Яички  пальпируются (в мошонке,  размер соответствует возрасту, придатки не
изменены): ________________________________________________________________
Половой член (нормальной формы, длины, соответствует возрасту)
___________________________________________________________________________
Головка полового члена (открывается) __ ____________________________ ______
Наружное отверстие уретры (в центре головки) ______________________________
Половая форма: P ____, Ax, F
ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________ __ __ _______________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _______________________________
Дата ________________                               Подпись _______________
                           Осмотр эндокринолога
                                           Возраст               пол женск.
Жалобы:
___________________________________________________________________________
                                                   Рост
Состояние удовлетворительное                       Вес
Телосложение пропорциональное                      Ma    Ax    P    Me
Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет
Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)
Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2 ст. по ВОЗ)    ЧСС     мин.
Стул       регулярный
Заключение: _______________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
Дата ______________                                  Подпись ______________
                           Осмотр эндокринолога
                                           Возраст               пол мужск.
Жалобы: ___________________________________________________________________
Рост
Состояние удовлетворительное                      Вес
Телосложение пропорциональное                     Ax   P   V   L   F  Test
Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет
Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)
Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, Пет по ВОЗ)    ЧСС     в мин.
Стул регулярный
Заключение: _______________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
Дата                                                  Подпись
                          Осмотр детского хирурга
Дата:                      Возраст:
Жалобы: __ (нет) __________________________________________________________
Объективный статус
Общее состояние (удовлетворительное) ______________________________________
Кожа (чистая, физиологической окраски) ___ ________________________________
Слизистые (розовые, чистые) _______________________________________________
Живот при пальпации  (мягкий, безболезненный, опухолевидных  образований не
определяется) _____________________________________________________________
Паренхиматозные органы (не увеличены) _____________________________________
Почки (не пальпируются) ___________________________________________________
Дизурии (нет) _____________________________________________________________
Стул (регулярный, оформленный) ____________________________________________
Локальный статус __________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
         Подпись
                           Осмотр отоларинголога
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Риноскопия ________________________________________________________________
Фарингоскопия _____________________________________________________________
Отоскопия _________________________________________________________________
АД ________________________________________________________________________
AS ________________________________________________________________________
Носоглотка ________________________________________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата                                               Подпись
                             Осмотр невролога
Неврологический статус - Голова -
Менингеальные знаки -
Ч.М.Н.: зрачки -                фотореакция -          диплопия -
нистагм -                       страбизм -
движения глазных яблок -
конвергенция -
носогубные складки -
язык -
Мышечный тонус -
сила -
Сухожильные, периостальные рефлексы -
с рук -                              с ног -
Патологические знаки -
подошвенный рефлекс -
брюшные рефлексы -
Координационные пробы -
пальценосовая проба -
интенция -
в позе Ромберга -
атаксия -
Походка -
Гиперкинезы -
Чувствительность -
Вегетативная нервная система -
Диагноз:
Рекомендации:
Дата ________________                             Подпись _________________
                            Осмотр офтальмолога
Дата                            VOD
                                VOS
Жалобы:
Объективно:
Оси глаз
Подвижность глазных яблок (в полном объеме; ограничена)
Конвергенция    (в    полном   объеме;   ограничена).  Слизистые   (чистые,
гиперемированы)
Оптические среды глаз (прозрачны, _________)
Веки (не изменены, отечны, гиперемированы)
Глазное дно: ДЗН -
             границы (четкие, нечеткие, стушеваны)
             вены
             артерии
             сетчатка (прозрачна, отечна)
Диагноз:
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись
                             Осмотр гинеколога               Дата
Ф.И. _______________________________________________________ Возраст
Жалобы: ___________________________________________________________________
Менструальная функция: _____ менархе в    лет, регулярные - через     дней,
(нерегулярные - через      дней), по     дней, безболезненные (болезненные,
анальгетики - изменение самочувствия:  головокружение,  тошнота,  слабость,
учащение и/или разжижение стула),
Дата последней менстр.
Телосложение пропорциональное, изосексуальный морфотип. Ma   P   Ax   Me
Наружные гениталии развиты по женскому (интерсексуальному) типу.
Кожа   и   слизистая   вульвы   физиологической   окраски  (гиперемирована,
белесоватая, отечная).
Уретра без особенностей (гиперемирована, отечна), преддверие  влагалища без
особенностей
(гиперемирована, отечна). Гимен имеет форму
Выделения слизистые, слизисто-молочные, зеленоватые, пенистые, сукровичные,
кровянистые; скудно, умеренно, обильно.
PR/RV  матка  в  положении  ante/retroflexio.  Размеры  - норма, уменьшены,
увеличены; плотная, безболезненная.
Область придатков без особенностей/________________________________________
Размеры - норма, увеличение _____________________; болезненность (да, нет).
Заключение:
Рекомендации:
Врач:
                        Осмотр детского стоматолога
Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Прикус ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние  слизистой  оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и
неба ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные рентгеновских лабораторных исследований ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата                                          Подпись
                              Осмотр ортопеда
Дата ____________________        Возраст (дата рождения) __________________
Жалобы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективно:
Телосложение - (дис)пропорциональное.
Грудная  клетка  обычной  формы,  воронкообразно (килевидно) деформирована,
глубина (высота) ________ см.
Позвоночник  -  физиологические  изгибы  сформированы  правильно, нарушение
осанки в сагиттальной (лордоз, кифоз), фронтальной (сколиоз) проекциях.
Таз - симметричный;  асимметричный  (перекос, косой, скрученный),  дети  до
года -  разведение в т/б суставах  -  в  норме,  больше  нормы,  ограничено
(справа, слева).
Конечности  -  длина  верхних  и  нижних конечностей одинаковая, укорочение
____________, гипотрофия мышц ______________.
Объем движения в суставах ________________________________________________.
Стопы   в   правильном  положении,  пронированы  (супинированы),  приведены
(отведены), в эквинусном (пяточно-вальгусном) положении.
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации:
Подпись:

• Главная
• Приложения
• 2011
• Март
• 24
• Приложение к Приказу от 24.03.2011 г №№ 158, 109, 119