Приложение к Приказу от 11.04.2011 г №№ 201, 55 Список
Реестр
выполненных работ (услуг)
в _________________________________________________________________________
(ЛПУ, осуществляющее доп. диспансеризацию)
по договору N ________ от _______________
за ___________ 2011 года
(месяц)
__________________ ______________________________________________________
(вид услуги) (ЛПУ, проводившее доп. диспансеризацию)
| N |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Дата осмотра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: ___________ чел. Сумма ______________ руб.
Ф.И.О. исполнителя _____________________ Подпись _________________
Дата _________________