Приложение к Приказу от 03.05.2011 г №№ 250, 70 Отчет
Мз ур № 250, утфомс № 70 от 3 мая 2011 года отчет учреждения здравоохранения (медицинской организации) об использовании средств на цели по реализации региональной программы модернизации здравоохранения удмуртской республики на 2011 — 2012 годы (по страховым медицинским организациям) на 1 ______________ 201 г. __________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения (медицинской организации))
Представляется в межрайонный филиал УТФОМС до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
Периодичность: месячная (нарастающим итогом).
Единица измерения: руб (с точностью до второго знака после запятой).
| Наименование показателя | Код строки | Всего, руб. | В том числе | |||||
| ВСКМилосердие | Ингосстрах-М | Спасские ворота-М | МРСКМед | РГСМедицина | СОГАЗМед | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Остаток неиспользованных средств на модернизацию здравоохранения на начало отчетного года, всего | 01 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| в том числе: | ||||||||
| средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 01.1 | 0,00 | ||||||
| средств бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования | 01.2 | 0,00 | ||||||
| средств бюджета Удмуртской Республики | 01.3 | 0,00 | ||||||
| Поступило средств на модернизацию здравоохранения из страховой медицинской организации, всего | 02 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| в том числе: | ||||||||
| средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 02.1 | 0,00 | ||||||
| средств бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования | 02.2 | 0.00 | ||||||
| средств бюджета Удмуртской Республики | 02.3 | 0,00 | ||||||
| Израсходовано средств на модернизацию здравоохранения, поступивших из страховой медицинской организации, всего | 03 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| в том числе: | ||||||||
| средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 03.1 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| из них на: | ||||||||
| осуществление денежных выплат стимулирующего характера | 03.1.1 | 0,00 | ||||||
| приобретение лекарственных средств и расходных материалов | 03.1.2 | 0,00 | ||||||
| оплату договоров с другими медицинскими организациями | 03.1.3 | 0,00 | ||||||
| средств бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования | 03.2 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| из них на: | ||||||||
| осуществление денежных выплат стимулирующего характера | 03.2.1 | 0,00 | ||||||
| приобретение лекарственных средств и расходных материалов | 03.2.2 | 0,00 | ||||||
| средств бюджета Удмуртской Республики | 03.3 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| из них на: | ||||||||
| осуществление денежных выплат стимулирующего характера | 03.3.1 | 0,00 | ||||||
| приобретение лекарственных средств и расходных материалов | 03.3.2 | 0,00 | ||||||
| Восстановлено учреждением здравоохранения (медицинской организацией) средств на модернизацию здравоохранения, использованных не по целевому назначению, всего | 04 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| в том числе: | ||||||||
| средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 04.1 | 0,00 | ||||||
| средства бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования | 04.2 | 0,00 | ||||||
| средств бюджета Удмуртской Республики | 04.3 | 0,00 | ||||||
| Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода, всего | 05 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| в том числе: | ||||||||
| средства бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 05.1 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| средства бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования | 05.2 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
| средств бюджета Удмуртской Республики | 05.3 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
Главный врач _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________ ____________ _____________________ ____________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)