Приложение к Решению от 26.05.2011 г № 109
__________________________________
(инициалы и фамилия Главы
Администрации города Ижевска)
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________
__________________________________
(наименование должности заявителя
на день увольнения)
__________________________________
__________________________________
(наименование структурного
подразделения, из которого
он уволился)
Домашний адрес: __________________
__________________________________
__________________________________
Телефон: _________________________
Паспорт: серия: ______ N _________
Выдан: ________ Кем выдан: _______
__________________________________
Дата рождения: ___________________
СНИЛС: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Удмуртской Республики "О муниципальной службе
в Удмуртской Республике" прошу назначить мне, замещавшему должность
__________________________________________________________________________,
(наименование должности, из которой рассчитывается размер пенсии за выслугу
лет)
пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности).
При замещении государственной должности Российской Федерации,
государственной должности субъектов Российской Федерации, должности
федеральной государственной гражданской службы, должности государственной
гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальной должности,
должности муниципальной службы или при назначении мне в соответствии с
законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой
пенсии, или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного
ежемесячного материального обеспечения, или установлении дополнительного
пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо иного
пожизненного ежемесячного вознаграждения за счет средств бюджета Удмуртской
Республики или бюджета муниципального образования "Город Ижевск" (кроме
пожизненного ежемесячного вознаграждения гражданам, удостоенным почетного
звания Удмуртской Республики "Почетный гражданин Удмуртской Республики", и
ежемесячного материального вознаграждения гражданам, удостоенным почетного
звания "Почетный гражданин города Ижевска"), либо установлении в
соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации ежемесячной
доплаты к трудовой пенсии или назначении пенсии за выслугу лет обязуюсь в
5-дневный срок сообщить об этом в Управление кадровой политики
Администрации города Ижевска.
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" согласен
на обработку моих персональных данных в Администрации города Ижевска, а
также на их использование при информационном обмене с другими организациями
на период получения пенсии за выслугу лет.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _____________________________
___________________________________________________________________________
(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)
N ______________ на мой текущий счет N ___________________________________.
К заявлению приложены:
1) справка о размере должностного оклада, применяемого при определении
размера пенсии за выслугу лет;
2) справка о периодах службы (работы), которые включаются в стаж
муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет;
3) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о
назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии по старости
(инвалидности), о назначенной иной пенсии с указанием федерального закона,
в соответствии с которым она назначена, и размера назначенной пенсии;
4) копия трудовой книжки и другие документы, подтверждающие стаж
муниципальной службы (работы).
"__" _____________ 20__ г. ____________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "__" ______________ 20__ г.
Место для печати кадровой
службы
___________________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия и должность работника Управления кадровой
политики)