Приложение к Приказу от 27.05.2011 г № 316 Порядок
Реестр
14-летних подростков, завершивших диспансеризацию
на _________________ 201_ года
___________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения, обеспечивающего
диспансеризацию 14-летних подростков)
___________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения, осуществляющего
медицинское обслуживание перечисленных в реестре
14-летних подростков)
Периодичность: ежемесячно до 10 числа _____________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения,
число, месяц,
год |
Адрес
по месту
регистрации |
N, серия
полиса
ОМС |
Диагноз
по МКБ-10
основной |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения здравоохранения ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. "__" _____________ 201_ г.