Приложение к Приказу от 27.05.2011 г № 316 Порядок
Мз ур от 27 мая 2011 г. № 316 формы осмотров
Осмотр детского уролога-андролога
(детского хирурга, уролога)
Ф.И.О. ребенка ______________________________, дата рождения ______________
Жалобы: (нет) _ _ _ _ __________________
Наличие отеков (да, нет) ___
Живот (нормальной формы): _____
пальпация: (мягкий, безболезненный): ___
почки, пальпация: (не пальпируются):
с-м Пастернацкого (отрицательный, положительный) __________________________
Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, частое, редкое, без изменений)
___________________________________________________________________________
Моча (светло-желтая, прозрачная) __________________________________________
Паховая область, пальпация (патологических образований не определяется)
___________________________________________________________________________
Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу):
Яички пальпируются (в мошонке, размер соответствует возрасту, придатки не
изменены): ________________________________________________________________
Половой член (нормальной формы, длины, соответствует возрасту)
___________________________________________________________________________
Головка полового члена (открывается) ______ ______________________ ________
Наружное отверстие уретры (в центре головки) ______________________________
Половая форма: P _________, Ax, F
ЗАКЛЮЧЕНИЕ __________________ __ __ _______________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _________________________________________
Дата __________________ Подпись ____________________
Осмотр детского эндокринолога
Ф.И.О. ребенка ____________________________, дата рождения ________________
пол женск.
Жалобы:
___________________________________________________________________________
Рост
Состояние удовлетворительное Вес
Телосложение пропорциональное Ma Ax P Me
Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет
Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)
Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, 2 ст. по ВОЗ) ЧСС мин.
Стул регулярный
Заключение: _______________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
Дата ____________________ Подпись ___________________
Осмотр эндокринолога
Ф.И.О. ребенка _________________________, дата рождения ___________________
пол мужск.
Жалобы: ___________________________________________________________________
Рост
Состояние удовлетворительное Вес
Телосложение пропорциональное Ax P V L F Test
Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет
Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)
Щитовидная железа не увеличена (1 ст. по ВОЗ, Пет по ВОЗ) ЧСС в мин.
Стул регулярный
Заключение: _______________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
Дата Подпись
Осмотр офтальмолога
Ф.И.О. ребенка ________________________, дата рождения ____________________
Дата VOD
VOS
Жалобы:
Объективно:
Оси глаз
Подвижность глазных яблок (в полном объеме; ограничена)
Конвергенция (в полном объеме; ограничена). Слизистые (чистые,
гиперемированы)
Оптические среды глаз (прозрачны, ________)
Веки (не изменены, отечны, гиперемированы)
Глазное дно: ДЗН
границы (четкие, нечеткие, стушеваны)
вены
артерии
сетчатка (прозрачна, отечна)
Диагноз: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________ Дата
Подпись
Осмотр акушера-гинеколога
Ф.И.О. ребенка ________________________, дата рождения ____________________
Жалобы: ___________________________________________________________________
Менструальная функция: _____ менархе в лет, регулярные - через дней,
(нерегулярные - через дней), по дней, безболезненные (болезненные,
анальгетики - изменение самочувствия: головокружение, тошнота, слабость,
учащение и/или разжижение стула).
Дата последней менстр.
Телосложение пропорциональное, изосексуальный морфотип. Ma P Ax Me
Наружные гениталии развиты по женскому (интерсексуальному) типу.
Кожа и слизистая вульвы физиологической окраски (гиперемирована,
белесоватая, отечная).
Уретра без особенностей (гиперемирована, отечна), преддверие влагалища без
особенностей (гиперемирована, отечна). Гимен имеет форму
Выделения слизистые, слизисто-молочные, зеленоватые, пенистые, сукровичные,
кровянистые; скудно, умеренно, обильно.
PR/RV матка в положении ante/retroflexio. Размеры - норма, уменьшены,
увеличены; плотная, безболезненная.
Область придатков без особенностей/__________________________
Размеры - норма, увеличение _____________________; болезненность (да, нет).
Заключение:
Рекомендации:
Дата Подпись