Приложение к Постановлению от 02.06.2011 г № 1084
В Администрацию города Воткинска
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указываются Ф.И.О., паспорт, место жительство, телефон нанимателя либо
арендатора, либо собственника жилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если не один
из собственников либо иных лиц не уполномочен
___________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Местонахождение жилого помещения: _________________________________________
субъект РФ, город, улица, дом, корпус,
квартира (комната), подъезд, этаж
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку
___________________________________________________________________________
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________,
права собственности, договора
найма, договора аренды -
нужное указать
___________________________________________________________________________
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 201_ г.
по "__" __________ 201_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ до ______ часов
в _________________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения
по договору социального найма от "__" _______________ ____ г. N ________
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ,
удостоверяющий личность
(серия, номер, кем
и когда выдан) |
Подпись |
Отметка
о нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
и (или) перепланируемое жилое помещение
___________________________________________________________________________
(с отметкой - подлинник или нотариально заверенная копия)
___________________________________________________________________________
на _____________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ______________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _______________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории культуры)
на _____________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
________________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
доверенность, выписки из уставов и др.
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" ___________________ 201_ г. ___________________ _________________
"__" ___________________ 201_ г. ___________________ _________________
"__" ___________________ 201_ г. ___________________ _________________
"__" ___________________ 201_ г. ___________________ _________________
"__" ___________________ 201_ г. ___________________ _________________
"__" ___________________ 201_ г. ___________________ _________________
С проектом ознакомлен и согласен __________________________________________
(подпись заказчика)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документы представлены на приеме "__" _________________ 201_ г.
Входящий номер регистрации заявления N __________________________
Выдана расписка в получении документов "__" _________________ 201_ г.
Расписку получил ____________________________________________ 201_ г.
(Ф.И.О., подпись, дата)
___________________________________
____________________________________ ________________________
должность, Ф.И.О. должностного лица, подпись
принявшего заявление