Приложение к Приказу от 06.07.2011 г № 122
В Министерство экономики
Удмуртской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение субсидии
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат в связи с
производством и реализацией товаров (работ, услуг), предназначенных для
экспорта, в сумме ____________ рублей ________ копеек, связанных с:
уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных
организациях;
оплатой услуг по выполнению обязательных требований законодательства
Российской Федерации и/или законодательства страны-импортера, являющихся
необходимыми для экспорта товаров (работ, услуг), в том числе работ по
сертификации, регистрации или другим формам подтверждения соответствия;
участием в выставочно-ярмарочных мероприятиях за рубежом;
регистрацией и/или правовой охраной за рубежом изобретений и иных
охраняемых законом результатов интеллектуальной деятельности и средств
индивидуализации продукции (работ, услуг);
оплатой услуг по разработке средств индивидуализации продукции (работ,
услуг), в том числе фирменного наименования, товарного знака, созданию
промышленного образца для товаров (работ, услуг), предназначенных для
экспорта.
1. Данные индивидуального предпринимателя:
1.1. ФИО __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
(ОГРН, номер свидетельства, дата выдачи, кем выдано):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Адрес места жительства (почтовый индекс, район, город, населенный
пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры, офиса):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Контактный телефон, факс, e-mail, контактное лицо:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Виды деятельности по ОКВЭД:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4) ____________________________________________________________________
3. ИНН индивидуального предпринимателя: ___________________________________
4. Реквизиты индивидуального предпринимателя:
Р/с (указывается расчетный счет банка, на который перечисляется субсидия)
___________________________________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
К/с _______________________________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
5. Средняя численность работников:
5.1. За предшествующий 20__ год ______ чел.
5.2. За текущий 20__ год ______ чел.
6. Выручка от реализации товаров (работ, услуг), без учета НДС, за два
предшествующих календарных года:
6.1. За 20__ год __________ тыс. рублей;
6.2. За 20__ год __________ тыс. рублей.
7. Объем экспорта:| Общий объем экспорта, тыс. дол. США | Доля экспортных поставок в общем объеме производства, % | ||
| 20__ г. (год, предшествующий получению субсидии) | 20__ г. (текущий год) | 20__ г. (год, предшествующий получению субсидии) | 20__ г. (текущий год) |
8. Экспортируемые товары (работы, услуги):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Зарубежные страны, в которые поставляются товары (работы, услуги):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю, что:
- не имею просроченной задолженности по уплате налоговых и иных
обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации, а также
пеней, санкций и штрафов по ним на последнюю отчетную дату, предшествующую
дате подачи заявления на получение субсидии;
- являюсь производителем товаров (работ, услуг), предназначенных для
экспорта;
- решение о признании меня банкротом и открытии конкурсного
производства не принято.
Приложение:
1. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных
предпринимателей;
2. Копия бухгалтерского баланса с отметкой налогового органа о
принятии баланса по состоянию на последнюю отчетную дату, предшествующую
дате подачи заявления, либо иная документация, предусмотренная
законодательством Российской Федерации;
3. Справка налогового органа на последнюю отчетную дату об отсутствии
просроченной задолженности по налоговым платежам в бюджетную систему
Российской Федерации по форме N 39-1, утвержденной приказом Федеральной
налоговой службы N САЭ-3-01/138@ от 4 апреля 2005 года;
4. Справка территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам на
последнюю отчетную дату, подтверждающая отсутствие просроченной
задолженности по обязательным платежам у субъектов малого и среднего
предпринимательства, и справка территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации на последнюю отчетную дату, подтверждающая
отсутствие просроченной задолженности по обязательным платежам у субъектов
малого и среднего предпринимательства;
5. Справка о минимальной заработной плате работников индивидуального
предпринимателя;
6. Расчет суммы субсидии;
7 <*>. ________________________________________________________________
... ___________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Документы, предусмотренные
пп. 16 - 20 Положения о порядке
предоставления из бюджета Удмуртской Республики субсидий на поддержку
субъектов малого и среднего предпринимательства, производящих и реализующих
товары (работы, услуги), предназначенные для экспорта, утвержденного
постановлением Правительства Удмуртской Республики от 23 ноября 2010 года
N 361, в зависимости от вида субсидии.
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения,
содержащиеся в заявлении и прилагаемых документах, достоверны и что
предприятие-заявитель и представленные им документы (всего _______ листов)
соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской
Федерации и Удмуртской Республики для получения субсидии.
Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение
(включая передачу, размещение персональных данных в информационных
системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети
Интернет), ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц в
соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27 июля 2006 года
"О персональных данных".
Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра
субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в
соответствии со статьей 8 Федерального закона N 209-ФЗ от 24 июля 2007 года
"О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".
Индивидуальный предприниматель:
_______________________________
_______________________________
_______________________________ _____________ _________________________
(ФИО, должность) (подпись) (расшифровка подписи)
МП
"__" ___________ 20__ г.