Приложение к Приказу от 27.07.2011 г № 423
Мз ур от 27 июля 2011 г. № 423
Отчетная форма медицинской организации (сведения о диспансеризации 14-летних подростков), формируемая на основе учетной формы N 030-Д/у "Карта диспансеризации ребенка" За _____________ 20___ года __________________________________________ Наименование медицинской организации __________________________________________ Почтовый адрес 1. Количество прошедших диспансеризацию 14-летних подростков ________ (человек). 2. Структура выявленной патологии:
N п/п | Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) | Код по МКБ | Всего заре- гист- риро- вано забо- лева- ний | Удель- ный вес заре- гист- риро- ванных забо- лева- ний | Удель- ный вес забо- лева- ний (из числа впер- вые выяв- лен- ных) | Удель- ный вес забо- лева- ний (из числа впер- вые выяв- лен- ных) | Расхожде- ние диагнозов (из общего числа зарегист- рирован- ных забо- леваний) до и после проведе- ния диспансе- ризации (из графы 4) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
14 | Некоторые инфекционные и паразитарные болезни: | A00 - B99 | |||||
2 | Новообразования | C00 - D48 | |||||
3 | Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы | D50 - D89 | |||||
4 | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: - болезни щитовидной железы, - сахарный диабет, - ожирение, - задержка роста, - задержка полового созревания, - преждевременное половое развитие, - высокорослость | E00 - E90 E00 - E07 E10 - E14 E66. E34.3 E30.0 E34.4 | |||||
5 | Психические расстройства и расстройства поведения | F00-F99 | |||||
6 | Болезни нервной системы | G00 - G98 | |||||
7 | Болезни глаза и его придаточного аппарата, из них: - миопия, - гиперметропия | H00 - H59 | |||||
8 | Болезни уха и сосцевидного отростка | H60 - H95 | |||||
9 | Болезни системы кровообращения | I00 - I99 | |||||
10 | Болезни органов дыхания | J00 - J99 | |||||
11 | Болезни органов пищеварения | K00 - K93 | |||||
12 | Болезни кожи и подкожной клетчатки | L00 - L99 | |||||
13 | Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани | M00 - M99 | |||||
14 | Болезни мочеполовой системы, из них: - воспалительные болезни женских тазовых органов, - сальпингит и оофорит, - расстройства менструаций, - заболевания молочной железы | N00 - N99 N70 - N77 N70 N91 - N94 N60 - N64 | |||||
15 | Беременность, роды и послеродовый период | O00-O99 | |||||
16 | Отдельные болезни, возникающие в перинатальном периоде | P00-P96 | |||||
17 | Врожденные аномалии, из них: - аномалии тела и шейки матки, другие врожденные аномалии женских половых органов, - аномалии развития молочной железы | Q00 - Q99 Q51 - Q52 Q83.0 - Q83.3 | |||||
18 | Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | S00 - T98 | |||||
19 | Прочие | ||||||
20 | Итого |
3.Из числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков:
3.1.
| Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием (человек) | ||||||||
| В амбулаторнополиклиническом учреждении | В круглосуточном стационаре | В дневном стационаре | В санатории | |||||
| Муниципальный уровень | Уровень субъекта РФ | Федеральный уровень | Муниципальный уровень | Уровень субъекта РФ | Муниципальный уровень | Уровень субъекта РФ | Федеральный уровень | |
3.2.
| Рекомендации по дальнейшему лечению (человек) | ||||
| В амбулаторнополиклинической сети | В стационаре муниципального уровня | В стационаре субъекта РФ | В стационаре федерального уровня | В санатории |
4.Высокотехнологичная медицинская помощь:
4.1.Рекомендована по итогам диспансеризации 14-летних подростков __________ (чел.).
5.Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков):
| Всего (человек) | Доля от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков | На муниципальном уровне | На уровне субъекта РФ | На федеральном уровне |
6.Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков:
| Инвалидность | |||||||
| Установлена до проведения настоящей диспансеризации | Установлена впервые за отчетный период | Всего детейинвалидов (человек) | Процент инвалидов от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%) | ||||
| С рождения | Приобретенная | ||||||
| Всего (человек) | Процент от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%) | Всего (человек) | Процент от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%) | Всего (человек) | Процент от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%) | ||
7.Распределение 14-летних подростков по группам здоровья:
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| Всего (человек) | |||||
| Процент от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%) |
8.Физическое развитие 14-летних подростков:
| Нормальное | С отклонениями | ||||
| Всего (человек) | Дефицит массы тела | Избыток массы тела | Низкий рост | Высокий рост | |
| Процент от общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%) |
9.Оценка психического состояния и психомоторной сферы:
| Психическое состояние | Психомоторная сфера | |||
| Норма | Отклонение | Норма | Отклонение | |
| Всего (человек) | ||||
| Процент об общего числа прошедших диспансеризацию 14-летних подростков (%) |
Руководитель организации _________________ (ФИО) ________________ (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы ____________ (ФИО) _______ (подпись) _______ (телефон)
_____________ (дата)
--------------------------------
<*> Примечание: начальникам Управлений здравоохранения городов
Ижевска, Воткинска, Глазова, Сарапула, Воткинского района формирование и
представление отчетов и информации, указанных в пунктах 4.1 и 4.3
осуществлять в виде свода по городам и районам.