Приложение к Распоряжению от 04.08.2011 г № 165
Форма
заявки для участия в республиканском конкурсе проектов
(программ), направленных на поддержку детских и молодежных
социальных инициатив в Удмуртской Республике в 2012 году
Регистрационный номер заявки ___________________________
(заполняется организатором
Конкурса)
Название номинации:
|
Название проекта (программы):
|
Название объединения - заявителя с указанием юридического статуса:
(согласно свидетельству о государственной регистрации)
|
Контактная информация
| Почтовый адрес, индекс объединения:
|
Телефон, факс (с кодом населенного пункта):
|
Адрес электронной почты:
|
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя объединения, телефон
(с кодом населенного пункта)
|
Фамилия, имя, отчество, руководителя проекта, телефон (с кодом
населенного пункта)
|
Фамилия, имя, отчество, автора проекта
|
География проекта (перечислить все территории, на которые
распространяется проект)
|
Срок выполнения проекта: продолжительность ___________; начало ________;
окончание _________.
|
Сумма, предполагаемая для реализации проекта (программы) за счет средств
республиканского бюджета: _______________________________________________
Сумма собственных средств: ______________________________________________
Сумма привлеченных средств из других источников: ________________________
Общая сумма, необходимая для реализации проекта (программы) _____________
|
Дата заполнения заявки на Конкурс:
|
Комплект заявочных документов прилагается.
Приложение на ____ л.
Подпись руководителя объединения
ФИО _________________________________________
(печать)
СОГЛАСОВАНО
Директор бюджетного учреждения
Удмуртской Республики
"Республиканский центр
развития молодежного
и детского движения"
_____________ Н.А. Щенина
М.П.