Приложение к Распоряжению от 04.08.2011 г № 165
Форма
информационной карты проекта (программы) для участия
в республиканском конкурсе проектов (программ),
направленных на поддержку детских и молодежных социальных
инициатив в Удмуртской Республике в 2012 году
1. Полное название объединения (согласно свидетельству о государственной
регистрации) ______________________________________________________________
2. Сокращенное название ___________________________________________________
3. Территориальная сфера деятельности согласно свидетельству о
регистрации. Нужное подчеркнуть:
- международная;
- общероссийская;
- межрегиональная;
- региональная;
- местная.
Организационно-правовая форма согласно свидетельству о государственной
регистрации.
Нужное подчеркнуть:
- общественная организация;
- общественное движение;
- общественный фонд;
- общественное учреждение;
- орган общественной самодеятельности.
Дата создания объединения в соответствии с протоколом ____________________.
Данные свидетельства о государственной регистрации: N __________ кем выдано
________________________________. Дата выдачи ____________________________.
Данные свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц: N _________. Дата выдачи ________________________________.
Учредители:
- физические лица (указать количество) _______________________________,
- юридические лица (перечислить) _____________________________________.
Вышестоящее объединение (если имеется) ___________________________________.
Наличие структурных подразделений/филиалов (если имеются):
- количество _________________________________________________________,
- месторасположение каждого __________________________________________.
Наличие структур, в которых объединение является учредителем,
соучредителем:
- количество____________________;
- перечислить с указанием их организационно-правовой формы____________.
Наличие структур, членом которых является объединение (если имеются):
- количество _________________________________________________________,
- перечислить с указанием их организационно-правовой формы ___________.
Место положения
почтовый индекс ______________________________________________________,
населенный пункт _____________________________________________________,
улица, дом и др.
Контактные данные
номер телефона объединения (с указанием кода)_________________________,
номер факса объединения (с указанием кода)____________________________,
адрес электронной почты объединения___________________________________,
сайт объединения в сети Интернет _____________________________________.
Руководитель объединения
наименование должности руководителя __________________________________,
фамилия, имя и отчество руководителя _________________________________,
N телефона руководителя_______________________________________________,
адрес электронной почты руководителя _________________________________.
Главный бухгалтер
фамилия, имя и отчество главного бухгалтера __________________________,
N телефона главного бухгалтера _______________________________________,
адрес электронной почты главного бухгалтера __________________________.
Реквизиты объединения:
ИНН _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
КПП _ _ _ _ _ _ _ _ _
БИК _ _ _ _ _ _ _ _ _
ОГРН _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ОКПО
ОКОНХ (либо основной ОКВЭД)
Номер расчетного счета _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Наименование банка ____________________________________________________
Местонахождение банка _________________________________________________
Номер корреспондентского счета _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. Информация о деятельности объединения
1. География деятельности (перечислить все территории, в которых
осуществляется регулярная деятельность) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на день
подачи заявки):
| физическихлиц__________________________________________________, |
| юридическихлиц_________________________________________________. |
3. Основные реализованные программы/проекты за последние 3 года
| количество______________________________________________________. |
Перечислить проекты в таблице
| N |
Начало
проекта |
Завершение
проекта |
Название
проекта |
Бюджет
проекта |
Источник
финансирования |
Основные
результаты |
|
|
|
|
|
|
|