Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.3-4
В территориальную избирательную комиссию
_________________________________ района
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты ____________________
______________________________________ пятого созыва по _______________
(наименование представительного органа
муниципального района)
__________________________________________ избирательному округу N ____
(наименование избирательного округа)
как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом ___________________________________________
(наименование представительного органа
муниципального района)
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании
меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию _______
района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей,
несовместимых со статусом депутата представительного органа муниципального
района, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок
со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких
обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия избирательным объединениям на
включение меня в состав муниципального списка кандидатов и на выдвижение
меня кандидатом по одномандатному избирательному округу, не выдвигал свою
кандидатуру в порядке самовыдвижения по другим избирательным округам.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______________ _______________ _____________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения _______________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства _______________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ______, данные документа, удостоверяющего личность,______
______________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
гражданство ____________________ образование _________________________,
(уровень образования)
основное место работы или службы, должность, род занятий
_______________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы,
должность, при их отсутствии - род занятий)
_______________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата
на непостоянной основе
_______________________________________________________________________
и наименование представительного органа,
депутатом которого является кандидат),
_______________________________________________________________________
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
_______________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо иному
общественному объединению и статус в данной
политической партии, общественном объединении)
_______________ ____________
(подпись) (дата)
Примечание. Заявление оформляется рукописным способом либо в
машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся
собственноручно.