Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.3-4
В территориальную избирательную комиссию
_________________________________ района
гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам
кандидата в депутаты ______________________________________________________
(наименование представительного органа
муниципального района)
пятого созыва по ____________________________ избирательному округу N _____
(наименование избирательного
округа)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______________ _______________ _____________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения _______________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства _______________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность ____________, _____________,
(серия, номер и дата выдачи
паспорта или документа,
заменяющего паспорт
гражданина, наименование
или код органа, выдавшего
паспорт или документ,
заменяющий паспорт
гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий _____________,
(наименование
основного
места работы
_______________________________________________________________________
или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)
________________
(номер телефона)
_________________
(подпись)
_________________
(дата)