Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.3-4
В территориальную избирательную комиссию
_________________________________ района
кандидата в депутаты ___________________
(наименование
представительного
органа)
по _____________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N ________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии с частью 5 статьи 33 Закона Удмуртской Республики
"О выборах депутатов представительных органов муниципальных районов
и городских округов в Удмуртской Республике" отзываю назначенных мною
"__" ________ 2011 года доверенных лиц:
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
2. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
...
Причина отзыва доверенных лиц: ________________________________.
После отзыва количество доверенных лиц составляет _______ человек.
_________
(подпись)
_________
(дата)