Приложение к Постановлению от 15.08.2011 г № 83.3-4
В территориальную избирательную комиссию
_________________________________ района
кандидата в депутаты ___________________
(наименование
представительного
органа)
по _____________________________________
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N ________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии с частью 26 статьи 20 Закона Удмуртской Республики
"О выборах депутатов представительных органов муниципальных районов
и городских округов в Удмуртской Республике" прекращаю полномочия
назначенного мною "___" _________ 2011 года члена территориальной
избирательной комиссии с правом совещательного голоса ____________________.
(фамилия, имя,
отчество)
Членом территориальной избирательной комиссии с правом совещательного
голоса назначаю __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения _______________ _______________ _____________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства _______________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпус, квартира)
вид документа ________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность _____________, _____________
(серия, номер и дата
выдачи паспорта
или документа, заменяющего
паспорт гражданина,
наименование или код
органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий
паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий ______________
_______________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы,
должность, при их отсутствии - род занятий)
________________
(номер телефона)
_______________
(подпись, дата)