Приложение к Приказу от 16.08.2011 г № 453
Мз ур от 16 августа 2011 г. № 453 отчетная форма медицинской организации (сведения о диспансеризации 14-летних подростков), формируемая на основе учетной формы № 030-д/у «Карта диспансеризации ребенка» ≪*> (срок представления — ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным) за ________________ 20__ года __________________________________________________ (наименование медицинской организации) ____________________________________________ (почтовый адрес)
1.Число 14-летних подростков, подлежащих диспансеризации в 2011 году, всего ______ (человек), из них: подлежащих диспансеризации за отчетный период ______ (человек).
2.Число 14-летних подростков, прошедших диспансеризацию, всего: ________ (человек), из них: прошедших диспансеризацию за отчетный период _________ (человек).
3.Структура выявленной патологии у подростков (таблица формируется с нарастающим итогом).
| N п/п | Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям) | Код по МКБ-10 | Всего зарегистрировано заболеваний | В том числе у юношей (из графы 4) | Из числа зарегистрированных заболеваний выявлено впервые (из графы 4) | В том числе у юношей (из графы 6) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них: | A00 - B99 | ||||
| 1.1 | Туберкулез | A15 - A19 | ||||
| 1.2 | ВИЧ, СПИД | B20 - B24 | ||||
| 2 | Новообразования | C00 - D48 | ||||
| 3 | Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы, из них: | D50 - D89 | ||||
| 3.1 | Анемии | D50 - D53 | ||||
| 4 | Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: | E00 - E90 | ||||
| 4.1 | Болезни щитовидной железы | E00 - E07 | ||||
| 4.2 | Сахарный диабет | E10 - E14 | ||||
| 4.3 | Недостаточность питания | E40 - E46 | ||||
| 4.4 | Ожирение | E66 | ||||
| 4.5 | Задержка полового развития | E30.0 | ||||
| 4.6 | Преждевременное половое развитие | E30.1 | ||||
| 5 | Психические расстройства и расстройства поведения, из них: | F00 - F99 | ||||
| 5.1 | Умственная отсталость | F70-F79 | ||||
| 6 | Болезни нервной системы, из них: | G00 - G98 | ||||
| 6.1 | Церебральный паралич и другие паралитические синдромы | G80-G83 | ||||
| 7 | Болезни глаза и его придаточного аппарата, из них: | H00 - H59 | ||||
| 7.1 | Миопия | |||||
| 7.2 | Гиперметропия | |||||
| 8 | Болезни уха и сосцевидного отростка | H60 - H95 | ||||
| 9 | Болезни системы кровообращения | I00 - I99 | ||||
| 10 | Болезни органов дыхания, из них: | J00 - J99 | ||||
| 10.1 | Астма, астматический статус | J45 - J46 | ||||
| 11 | Болезни органов пищеварения | K00 - K93 | ||||
| 12 | Болезни кожи и подкожной клетчатки | L00 - L99 | ||||
| 13 | Болезни костномышечной системы и соединительной ткани, из них: | M00 - M99 | ||||
| 13.1 | Кифоз, лордоз, сколиоз | M40 - M41 | ||||
| 14 | Болезни мочеполовой системы, из них: | N00 - N99 | ||||
| 14.1 | Болезни мужских половых органов | N40 - N51 | ||||
| 14.2 | Нарушения ритма и характера менструаций | N91 - N94.5 | ||||
| 14.3 | Воспалительные заболевания женских тазовых органов | N70 - N77 | ||||
| 14.4 | Невоспалительные болезни женских половых органов | N83 - N83.9 | ||||
| 14.5 | Болезни молочной железы | N60 - N64 | ||||
| 15 | Беременность, роды и послеродовый период | O00 - O99 | ||||
| 16 | Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде | P00 - P96 | ||||
| 17 | Врожденные аномалии, из них: | Q00 - Q99 | ||||
| 17.1 | Развитие нервной системы | Q00 - Q07 | ||||
| 17.2 | Системы кровообращения | Q20 - Q28 | ||||
| 17.3 | Костно-мышечной системы | Q65 - Q79 | ||||
| 17.4 | Врожденные аномалии (пороки) женских половых органов | Q50 - Q52 | ||||
| 17.5 | Врожденные аномалии (пороки) мужских половых органов | Q53 - Q55 | ||||
| 18 | Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | S00 - T98 | ||||
| 19 | Прочие | |||||
| 20 | ВСЕГО ЗАБОЛЕВАНИЙ | A00 - T98 |
4.Из числа прошедших диспансеризацию подростков:
4.1.(Таблица формируется с нарастающим итогом)
| Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек) | |||||
| Нуждались (человек) | Прошли (человек) | На уровне субъекта Российской Федерации | На федеральном уровне | ||
| Нуждались (человек) | Прошли (человек) | Нуждались (человек) | Прошли (человек) | ||
4.2.(Таблица формируется с нарастающим итогом)
| Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек) | |||||
| всего (человек) | в амбулаторнополиклинической сети | в стационаре муниципального уровня | в стационаре субъекта Российской Федерации | в стационаре федерального уровня | в санатории |
4.3.(Таблица формируется с нарастающим итогом)
| Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием по результатам диспансеризации (человек) | |||||
| всего (человек) | в амбулаторнополиклинической сети | в стационаре муниципального уровня | в стационаре субъекта Российской Федерации | в стационаре федерального уровня | в санатории |
5.Высокотехнологичная медицинская помощь подросткам:
5.1.Рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации): __________ чел., в том числе __________ юношам;
5.2.Оказана: __________ чел., в том числе ____________ юношам.
6.Число детей-инвалидов из числа подростков, прошедших диспансеризацию
(таблица формируется с нарастающим итогом)
| Инвалидность | |||||||
| установлена до проведения настоящей диспансеризации | установлена впервые за отчетный период | всего детейинвалидов (человек) | процент детейинвалидов от общего числа осмотренных детей (%) | ||||
| с рождения | приобретенная | ||||||
| всего (человек) | процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей (%) | всего (человек) | процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей (%) | всего (человек) | процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей (%) | ||
7.Распределение 14-летних подростков по группам здоровья
(таблица формируется с нарастающим итогом)
| Всего | Группы здоровья | ||||||||||
| 1 гр. | 2 гр. | 3 гр. | 4 гр. | 5 гр. | |||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| Юноши | |||||||||||
| Девушки | |||||||||||
| Итого |
8.Физическое развитие 14-летних подростков
(таблица формируется с нарастающим итогом)
| Всего | Нормальное | С отклонениями | |||||||||
| Дефицит массы тела | Избыток массы тела | Низкий рост | Высокий рост | ||||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| Юноши | |||||||||||
| Девушки | |||||||||||
| Итого |
9.Оценка психического состояния и психомоторной сферы
(таблица формируется с нарастающим итогом)
| Психическое состояние | Психомоторная сфера | |||
| Норма | Отклонение | Норма | Отклонение | |
| Всего (человек) | ||||
| % |
Руководитель организации ___________ (ФИО) ________ (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы ____________ (ФИО) ________ (подпись) ______ (телефон)
______________ (дата)
--------------------------------
<*> Примечание: начальникам Управлений здравоохранения городов Ижевска,
Воткинска, Глазова, Сарапула, Воткинского района формирование и
представление отчета осуществлять в виде свода по городам и районам.