Приложение к Постановлению от 29.08.2011 г № 84.3-4 Перечень
ФОРМА
протокола об итогах сбора подписей избирателей
в поддержку выдвижения кандидата
ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей
в поддержку выдвижения кандидата в депутаты
_______________________________________ пятого созыва
(наименование представительного органа)
по ______________________ избирательному округу N ___
(наименование
избирательного округа)
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
| N
п/п |
Номер подписного листа |
Заявленное количество подписей
избирателей |
Примечания |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
Кандидат в депутаты
-------------------------------
(подпись)
-------------------------------
(дата)