Приложение к Постановлению от 23.09.2011 г № 87.3-4 Рекомендация
Примерная форма письменного согласия кандидата
на его назначение в состав участковой
избирательной комиссии
В территориальную избирательную комиссию
_____________ района
от гражданина Российской Федерации
(фамилия, имя, отчество), предложенного
для назначения в состав участковой
избирательной комиссии N __________
(наименование субъекта выдвижения,
внесшего предложение о назначении
в состав участковой комиссии)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом ________________________________
(наименование избирательной
комиссии)
с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных
гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации", Закона
_______________________________________________, регулирующими деятельность
(наименование субъекта Российской Федерации)
членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____, место рождения ______________________,
(число) (месяц) (год)
Гражданство РФ, вид документа ___________________________ _______________,
(паспорт или документ, (серия и номер)
заменяющий паспорт
гражданина)
место работы _____________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии
опыта работы в избирательных комиссиях)
Образование _______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
Федерации, район, город, иной населенный пункт,
улица, номер дома, корпус, квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
(номер телефона с кодом города)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)