Приложение к Приказу от 30.09.2011 г № 144

Министерство природных ресурсов и охраны
окружающей среды Удмуртской Республики

ДЕЙСТВИЕ ЛИЦЕНЗИИ ПРЕКРАЩЕНО
по ___________________________________________
(ссылка на пункт, статью ------ "О недрах")

на основании _________________________________
(наименование документа)

N ______________ от __________________ 20__ г.

Подпись регистратора _________________________
________________________________________ (ФИО)