Приложение к Постановлению от 20.10.2011 г № 1468
Заявление
о признании семьи (одиноко проживающего
гражданина) малоимущей
от ____________ 20__ г. N _____
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Домашний телефон ______________ Рабочий телефон _______________________
Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Число, месяц,
год рождения |
Номер, серия
документа,
удостоверяющего
личность |
Родственные
отношения |
Тип дохода |
Размер
дохода
за 12
м-в
в руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительный доход семьи ________________________________________________
Общий доход семьи__________________________________________________________
Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:
| N
п/п |
Вид имущества |
Собственник
имущества |
Срок пользования |
Основание
пользования |
Стоимость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
принимается по оценке заявителя.
Общая стоимость налогооблагаемого имущества ____________________________
Сведения о получении государственной социальной помощи, жилищных субсидий
или других социальных пособий _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя _________________
Указанные в данном заявлении сведения соответствуют действительности.
Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и
недостоверных (поддельных) документов в соответствии с действующим
законодательством и о том, что предоставление ложных сведений является
основанием для отказа в принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешено
проверить предоставленную информацию путем обследования жилищных условий и
через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах, на предприятиях,
учреждениях, в организациях. Обязуюсь: при увеличении дохода семьи,
изменении состава семьи информировать орган, осуществляющий принятие на
учет.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
________________________________ ________________________________
Подпись представителя семьи _________________ "__" ___________ 20__ г.
Заявление принял ____________________________ "__" ___________ 20__ г.