Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Глимепирид,
таблетки 2 мг N 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Глимепирид,
таблетки 2/500 мг
N 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Глибенкламид
и метформин,
таблетки, покрытые
оболочкой,
400 мг/2,5 мг N 40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Глибенкламид
и метформин,
таблетки, покрытые
оболочкой,
500 мг/5 мг N 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Метформин,
таблетки
500 мг N 60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Метформин,
таблетки
850 мг N 60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Метформин,
таблетки
1000 мг N 60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Гликвидон,
таблетки
30 мг N 60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Гликлазид,
таблетки
с модифицированным
высвобождением
60 мг N 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Глибенкламид,
таблетки
3,5 мг N 120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Десмопрессин,
таблетки
0,2 мг N 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Репаглинид,
таблетки 1 мг N 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Репаглинид,
таблетки
2 мг N 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Вилдаглиптин +
метформин,
таблетки 50 мг +
1000 мг N 30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин
растворимый
[человеческий
генно-инженерный],
Актрапид НМ
Пенфилл, раствор
для инъекций
100 МЕ/мл/3 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин
растворимый
[человеческий
генно-инженерный],
Актрапид НМ,
раствор
для инъекций 100
МЕ/мл/10 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
рф |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин-изофан
[человеческий
генно-инженерный],
Протафан НМ
Пенфилл,
суспензия
для подкожного
введения 100 МЕ/мл
10 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин-изофан
[человеческий
генно-инженерный],
Протафан НМ
Пенфилл,
суспензия
для подкожного
введения
100 МЕ/мл/3 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин детемир,
Левемир ФлексПен,
раствор для
подкожного
введения
100 ЕД/мл/3 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин аспарт
двухфазный,
НовоМикс 30
Пенфилл,
суспензия
для подкожного
введения
100 МЕ/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин аспарт,
НовоРапид Пенфилл,
раствор
для внутривенного
и подкожного
введения
100 МЕ/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин лизпро,
Хумалог, раствор
для подкожного
введения
100 МЕ/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин
двухфазный
[человеческий
генно-инженерный],
Хумулин М3,
суспензия
для подкожного
введения 100
МЕ/мл/10 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин
двухфазный
[человеческий
генно-инженерный],
Хумулин М3,
суспензия
для подкожного
введения 100
МЕ/мл/10 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин-изофан
[человеческий
генно-инженерный],
Хумулин НПХ,
суспензия
для инъекций 100
МЕ/мл 10 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин
растворимый
[человеческий
генно-инженерный],
Хумулин Регуляр,
раствор для
инъекций 100 МЕ/мл
10 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин-изофан
[человеческий
генно-инженерный],
Хумулин НПХ,
суспензия
для подкожного
введения
100 МЕ/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин
растворимый
[человеческий
генно-инженерный],
Хумулин Регуляр,
раствор
для инъекций
100 МЕ/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин лизпро,
Хумалог Микс 25,
суспензия
для подкожного
введения
100 МЕ/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин
растворимый
[человеческий
генно-инженерный],
Ринсулин Р,
раствор
для инъекций 100
МЕ/мл 10 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин-изофан
[человеческий
генно-инженерный],
Ринсулин НПХ,
суспензия
для подкожного
введения 100 МЕ/мл
10 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин-изофан
[человеческий
генно-инженерный],
Биосулин Н,
суспензия
для подкожного
введения 100
МЕ/мл/10 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин-изофан
[человеческий
генно-инженерный],
Биосулин Н,
суспензия
для подкожного
введения 100
МЕ/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин-изофан
[человеческий
генно-инженерный],
Биосулин Р,
раствор
для инъекций 100
МЕ/мл/10 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин-изофан
[человеческий
генно-инженерный],
Биосулин Р,
раствор
для инъекций
100 МЕ/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин
растворимый
(человеческий
генно-инженерный),
Инсуман Рапид ГТ,
раствор
для инъекций
100 МЕ/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин-изофан
[человеческий
генно-инженерный],
Инсуман Базал ГТ,
раствор
для инъекций
100 МЕ/мл/3 мл N 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин гларгин,
Лантус Соло Стар,
раствор
для подкожного
введения
100 МЕ/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Инсулин Глизулин
Апидра Соло Стар
100 МЕ 3 мл N 5,
раствор
для подкожного
введения
100 ЕД/мл/3 мл N 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Эксенатид, Баета,
раствор
для подкожного
введения 250
мкг/мл 2,4 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект
РФ |
Код по
МКБ-10 |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата
рождения |
Адрес |
Эксенатид, Баета,
раствор
для подкожного
введения 250
мкг/мл 1,2 мл N 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнитель: Ф.И.О. _____________ подпись ___________