Приложение к Постановлению от 15.12.2011 г № 113.3-4 Перечень
В ____________________________________
(наименование уполномоченного органа
избирательного объединения)
гражданина Российской Федерации
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного
объединения ___________________________________________ в выборах депутатов
(наименование избирательного объединения)
_________________________________________________ третьего созыва.
(наименование представительного органа поселения)
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ___________ ____________ ____________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер
дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
___________________________________________________________________________
основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род
занятий)
___________________________________________________________________________
(номер телефона)
__________________
(подпись)
__________________
(дата)