Приложение к Постановлению от 15.12.2011 г № 113.3-4 Перечень
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование комиссии)
кандидата в депутаты
________________________________________
(наименование представительного органа
поселения)
по _____________________________________
(наименование избирательного округа)
__ мандатному избирательному округу N __
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие избирательному объединению _______________________________
(наименование избирательного
объединения)
об изменении ________________ мандатного избирательного округа, по которому
первоначально был выдвинут кандидатом в депутаты __________________________
(наименование
_____________________________________________ пятого созыва, и даю согласие
представительного органа поселения)
баллотироваться по _____________________________________________ мандатному
(наименование избирательного округа)
избирательному округу N ___.
В случае избрания депутатом ___________________________________________
(наименование представительного органа
поселения)
обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании
меня депутатом представить в территориальную избирательную комиссию копию
приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со
статусом депутата представительного органа поселения, либо копию документа,
удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения извещения
было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на выдвижение меня кандидатом и не выдвигал свою кандидатуру в
порядке самовыдвижения по другому избирательному округу.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ___________ ____________ ____________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту
или документу, заменяющему паспорт гражданина
Российской Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер
дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
гражданство ________________ образование _________________________________,
(уровень образования)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
__________________________________________________________________________,
основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе
и наименование представительного органа, депутатом которого
является кандидат)
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо иному общественному
объединению и статус в данной политической партии,
общественном объединении)
__________________________________________________________________________.
(наличие неснятой и непогашенной судимости, гражданства иностранного
государства)
Буду (не буду) финансировать свою избирательную кампанию и создавать
(не создавать) свой избирательный фонд.
Номера телефонов: служебный ____________; домашний _______________.
__________________
(подпись)
__________________
(дата)
Примечание. Заявление оформляется рукописным способом либо в
машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся
собственноручно.