Приложение к Постановлению от 15.12.2011 г № 113.3-4 Перечень
В территориальную избирательную комиссию
________________________________________
(наименование комиссии)
кандидата в депутаты
________________________________________
(наименование представительного органа
поселения)
по _____________________________________
(наименование избирательного округа)
__ мандатному избирательному округу N __
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
В соответствии с частью 26 статьи 19 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов представительных органов поселений в Удмуртской
Республике" прекращаю полномочия назначенного мною "___" _________ 20___
года члена территориальной избирательной комиссии с правом совещательного
голоса ______________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Членом территориальной избирательной комиссии с правом совещательного
голоса назначаю __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___________ ____________ ____________ года,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер
дома, корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
основное место работы или службы, должность, род занятий __________________
(наименование
__________________________________________________________________________.
основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии - род занятий)
Номера телефонов: служебный ____________; домашний _______________.
________________
(подпись)
________________
(дата)