Приложение к Приказу от 21.12.2011 г № 745 Извещение
Экстренное извещение о выявлении беременной или родившей женщины, находящейся в трудной жизненной ситуации, имеющей намерение отказаться от новорожденного ребенка
Учреждение (наименование, тел.) ________________________________________
| Информация | Сведения о проведенных мероприятиях (отрывной талон возврата в ЛПУ) | |
| Сведения о кризисной беременной (родильнице): ФИО Домашний адрес, тел. Фактический адрес проживания Диагноз с указанием срока беременности Наличие медицинских показаний для срочной госпитализации (указать координаты ЛПУ госпитализации) Мотив кризисной ситуации ФИО специалиста, выявившего женщину Дата выявления Дата рассмотрения в Центре | Дата | Мероприятие |
Подпись ответственного лица