Герб
Миндортранса Специальное разрешение N 000000
Удмуртии на движение по автомобильным дорогам общего
пользования Удмуртской Республики транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
|
|
Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
|
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Место нахождения и телефон перевозчика
|
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза
|
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Тип, марка, модель транспортного средства (автомобиля, прицепа
(полуприцепа)), государственный регистрационный знак автомобиля,
прицепа (полуприцепа)
|
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Маршрут перевозки
|
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Адрес и телефон грузоотправителя
|
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Адрес и телефон грузополучателя
|
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной
службы
|
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Места стоянок и заправок топливом
|
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
___________________________________________________ __________________
(Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа) подпись
|
дата выдачи разрешения "__" __________________ М.П.
|