Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 312 Заявление
Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета удмуртской республики на реализацию программ социально ориентированных некоммерческих организаций
(полное наименование некоммерческой организации)
| Сокращенное наименование некоммерческой организации |
|
| Организационно-правовая форма |
|
| Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) |
|
| Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц |
|
| Основной государственный регистрационный номер |
|
| Код по ОКПО |
|
| Код(ы) по ОКВЭД |
|
| ИНН |
|
| КПП |
|
| Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации |
|
| Номер расчетного счета |
|
| Наименование банка |
|
| БИК |
|
| Номер корреспондентского счета |
|
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации |
|
| Почтовый адрес |
|
| Телефон |
|
| Сайт в сети "Интернет" |
|
| Адрес электронной почты |
|
| Наименование должности руководителя |
|
| Фамилия, имя, отчество руководителя |
|
| Численность работников |
|
| Численность учредителей (участников, членов) |
|
| Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: |
|
| взносы учредителей (участников, членов) |
|
| гранты и пожертвования юридических лиц |
|
| пожертвования физических лиц |
|
| средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов |
|
| доход от целевого капитала |
|
| Наличие у некоммерческой организации опыта участия в грантовых конкурсах и программах, использования целевых поступлений (названия конкурсов, год и сумма поступлений) |
|
| Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами |
|
| Информация о программе социально ориентированной некоммерческой организации для предоставления субсидий из бюджета Удмуртской Республики |
| Наименование программы |
|
| Приоритетное(ые) направление(я) программы (в соответствии с пунктами 1 и 2 статьи 31.1 Федерального закона "О некоммерческих организациях") |
|
| Сроки реализации программы |
|
| География программы (наименование муниципальных образований или населенных пунктов, где будет реализована программа) |
|
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы |
|
| Запрашиваемый размер субсидии из бюджета Удмуртской Республики на реализацию мероприятий программы |
|
| Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников |
|
| Мероприятия программы |
| N п/п |
Наименование мероприятия |
Срок реализации |
Стоимость, руб. |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
... |
|
|
| ИТОГО |
|
| Показатели результативности реализации программы (не менее 3 и не более 10) |
| Наименование показателей результативности |
Единица измерения |
Ожидаемые значения показателей результативности |
|
|
|
| Краткое описание опыта социально ориентированной некоммерческой организации осуществления деятельности, предполагаемой по программе |
|
| Краткое описание наличия у социально ориентированной некоммерческой организации договорных отношений с коммерческими и некоммерческими организациями, средствами массовой информации (с указанием количества контрагентов) |
|
| Краткое описание наличия информации о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в сети "Интернет", средствах массовой информации |
|
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета Удмуртской Республики на реализацию программ социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления субсидии из бюджета Удмуртской Республики ознакомлен и согласен.
Даю согласие на размещение заявления на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета Удмуртской Республики на реализацию программ социально ориентированных некоммерческих организаций на официальном сайте Министерства экономики Удмуртской Республики в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
______________________________________ ____________ ____________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)
некоммерческой организации)
"__" __________ 20__ г. М.П.