Приложение к Закону от 15.03.2012 г № 6-РЗ
В комиссию Государственного Совета Удмуртской Республики по контролю
за достоверностью сведений о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера, представляемых депутатами Государственного Совета
Удмуртской Республики
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера депутата Государственного Совета
Удмуртской Республики
Я,_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающий по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес фактического места жительства)
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20____
г. по 31 декабря 20___ г. об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на
отчетную дату):
Раздел 1. Сведения о доходах| N п/п | Вид дохода | Величина дохода (руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Доход по основному месту работы | |
| 2 | Доход от педагогической деятельности | |
| 3 | Доход от научной деятельности | |
| 4 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 5 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 6 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 7 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) | |
| 8 | Итого доход за отчетный период |
Раздел 2.Сведения об имуществе
2.1.Недвижимое имущество
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Земельные участки : 1) 2) 3) | |||
| 2 | Жилые дома: 1) 2) 3) | |||
| 3 | Квартиры: 1) 2) 3) | |||
| 4 | Дачи: 1) 2) 3) | |||
| 5 | Гаражи: 1) 2) 3) | |||
| 6 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) |
2.2.Транспортные средства
| N п/п | Вид и марка транспортного средства | Вид собственности | Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Автомобили легковые: 1) 2) 3) | ||
| 2 | Автомобили грузовые: 1) 2) 3) | ||
| 3 | Автоприцепы: 1) 2) 3) | ||
| 4 | Мототранспортные средства: 1) 2) 3) | ||
| 5 | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) 3) | ||
| 6 | Водный транспорт: 1) 2) 3) | ||
| 7 | Воздушный транспорт: 1) 2) 3) | ||
| 8 | Иные транспортные средства: 1) 2) 3) |
Раздел 3.Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 |
Раздел 4.Сведения о ценных бумагах
4.1.Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал (руб.) | Доля участия | Основание участия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 |
4.2.Иные ценные бумаги
| N п/п | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 | |||||
| 7 | |||||
| 8 |
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ____________________.
Раздел 5.Сведения об обязательствах имущественного характера
5.1.Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
| N п/п | Вид имущества | Вид и сроки пользования | Основание пользования | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 |
5.2.Прочие обязательства
| N п/п | Содержание обязательства | Кредитор (должник) | Основание возникновения | Сумма обязательства (руб.) | Условия обязательства |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 | |||||
| 6 |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" __________________ 20__ г. ____________________________________
(подпись депутата Государственного
Совета Удмуртской Республики,
представляющего сведения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)