Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 108
В _____________________________________
(наименование территориального органа
Минсоцзащиты УР)
от ____________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства (места
пребывания) ___________________________
_______________________________________
Сведения о доходах семьи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
сообщаю следующие сведения:
состав моей семьи:
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________;
4. _______________________________________________________________________;
общая сумма доходов моей семьи за период с "__" _______________ 20__ г.
по "__" ________________ 20__ г. составила:
| N п/п |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода (руб. коп.) |
Место получения дохода |
| 1 |
Доходы, полученные от трудовой деятельности |
|
|
| 2 |
Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.) |
|
|
| 3 |
Доходы, полученные от предпринимательской деятельности |
|
|
| 4 |
Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства |
|
|
| 5 |
Полученные алименты |
|
|
| 6 |
Прочие полученные доходы |
|
|
Итого: ______________________ рублей ______ копеек.
Другие сведения: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись заявителя и ее расшифровка)