Приложение к Приказу от 28.03.2012 г № 179 Список
Список работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2012 году
Наименование учреждения
ОГРН
ИНН
КПП
Код по ОКВЭД
Страховая медицинская организация (краткое наименование) <*>
Численность работников, подлежащих диспансеризации
| П/п | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения дд.мм.гггг | Пол м/ж | Полис | Страх. номер инд. лиц. счета ПФ РФ (СНИЛС) | Адрес места жительства (по месту регистрации) | Адрес (фактический) | Должность, профессия | |||||||
| серия | номер | насел. пункт | улица | дом | квартира | насел. пункт | улица | дом | квартира | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Руководитель __________________________ ___________________
(Фамилия И.О.) (подпись)
Место для печати
--------------------------------
<*> - ОАО "СК "СОГАЗ-Мед";
- ООО СК "ВСК-Милосердие";
- ООО "СК "Ингосстрах-М";
- ЗАО СМК "АСК-Мед";
- ООО "РГС-Медицина" - "Росгосстрах - Удмуртия - Медицина";
- ЗАО "СГ "Спасские ворота-М";
- ЗАО "СМО "Спасение".