Приложение к Приказу от 28.03.2012 г № 179
Мз ур № 179, тфомс ур № 108 от 28 марта 2012 года
Медицинская документация
(наименование медицинской организации, Форма N 131/у-ДД-10
проводящей диспансеризацию, код по ОГРН) Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 04.02.2010 N 55н (в ред.
приказа Минздравсоцразвития
РФ от 31.01.2012 N 70н)
(с дополнениями)
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N
I. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
3. Серия и номер
страхового полиса ОМС | |
5. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
6. Адрес места жительства: ________________________________________________
______________________________________________________ город - 1, село - 2,
ул. _________________, дом ____, корп. ____, кв. ____, телефон ____________
7. Место работы _________________________________________________________
телефон служебный _________________________________________________________
8. Код по ОКВЭД ___________________________________________________________
Организация бюджетная: "да" - 1, "нет" - 2 (нужное отметить)
9. Профессия, должность ___________________________________________________
10. Прикреплен в данной медицинской организации для: постоянного
динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4 (нужное отметить)
11. Медицинская организация, к которой прикреплен для постоянного
динамического наблюдения (название, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Осмотры врачей-специалистов
| Специальность
врача |
N
строки |
Код
врача |
Дата
осмотра |
Заболевания
(код по МКБ-10) |
Результат дополнительной диспансеризации |
Ф.И.О.
(подпись
врача) |
|
|
|
|
|
практически
здоров
(I гр.) |
риск
развития
заболевания
(II
гр.) |
нуждается в дополнительном
лечении, обследовании |
|
|
|
|
|
ранее
известн.
хроническое |
выявленное
во
время
ДД |
в том
числе
на
поздней
стадии |
|
|
амбулаторном
(III
гр.) |
в том
числе
по заболеваниям,
выявленным
при ДД |
стационарном
(IV
гр.) |
ДВМП
(V
гр.) |
санаторнокурортном |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
| Терапевт |
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Акушергинеколог |
02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Невролог |
03 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Хирург |
04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Офтальмолог |
05 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные
консультации
врачейспециалистов
(): |
06 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Лабораторные и функциональные 14. Даны рекомендации по индивидуальной программе
профилактических мероприятий: да - 1; нет - 0
┌─────────────────────────────┬─────┬───────┬─────────┐ 15. Рекомендации выполнены: 0 - нет;
│ Перечень исследований │N │Дата │Результа-│ 1 - полностью; 2 - частично
│ │стро-│иссле- │ты иссле-│ 16. Даны рекомендации по дальнейшему обследованию
│ │ки │дования│дований │ и лечению в поликлинике: да - 1; нет - 0
├─────────────────────────────┼─────┼───────┼─────────┤ 17. Рекомендации выполнены: 0 - нет;
│Клинический анализ │ 01 │ │ │ 1 - полностью; 2 - частично
├─────────────────────────────┼─────┼───────┼─────────┤ 18. Взят под диспансерное наблюдение:
│Биохимические анализы крови │ 02 │ │ │ дата ________; с диагнозом (МКБ-10) _____________
├─────────────────────────────┼─────┼───────┼─────────┤ 19. Группа состояния здоровья: I - 1, II - 2,
│Общий белок │ 03 │ │ │ III - 3, IV - 4, V - 5
├─────────────────────────────┼─────┼───────┼─────────┤ 20. Выполнена индивидуальная программа
│Холестерин крови │ 04 │ │ │ диспансерного наблюдения: 0 - нет; 1 - полностью;
├─────────────────────────────┼─────┼───────┼─────────┤ 2 - частично __
│Сахар крови │ 05 │ │ │ 21. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6
├─────────────────────────────┼─────┼───────┼─────────┤ месяцев после ДД, _______________________________
│Липопротеиды низкой плотности│ 06 │ │ │ 22. Снят с диспансерного наблюдения в течение
│сыворотки │ │ │ │ года по причине: выздоровления - 1; выбыл - 2;
├─────────────────────────────┼─────┼───────┼─────────┤ умер - 3, в т.ч. в течение 6 мес. после
│Триглицериды сыворотки крови │ 07 │ │ │ диспансеризации - 4
├─────────────────────────────┼─────┼───────┼─────────┤ 23. Причина смерти
│Креатинин крови │ 08 │ │ │ (диагноз по МКБ-10) _____________________________
├─────────────────────────────┼─────┼───────┼─────────┤ 24. Направлен на госпитализацию в стационар на
│Мочевая кислота │ 09 │ │ │ территории республики
├─────────────────────────────┼─────┼───────┼─────────┤ | Билирубин крови
| 10
| | Амилаза крови
| 11
| | | 25. Код диагноза основного заболевания по МКБ-10 ┌─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 26. Дата направления │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 27. Госпитализирован в стационар на территории ┌─┬─┬─┐ республики (код ЛПУ) │ │ │ │ └─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 28. Дата госпитализации │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 29. Направлен к главному внештатному специалисту МЗ УР для направления на ДВМП (дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ направления) │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
| |
Клинический анализ
| 12
| | | Онкомаркер CA-125 (жен.)
| 13
| | | Онкомаркер PSA
| 14
| | | Электрокардиография
| 15
| | | Флюорография
| 16
| | | Маммография
| 17
| | | Цитологическое исследование
мазка цервикального
| 18
| | | Дополнительные исследования
| 19
| | |
| (кодЛПУ) |
┌─┬─┬─┬─┐
30. Код основного диагноза по МКБ-10 │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
31. Госпитализирован в Федеральный центр для
оказания ДВМП (дата госпитализации) | |
32. Изменение группы состояния здоровья в течение года после диспансеризации на: 1 - 1, II - 2, III - 3,
IV - 4, V - 5
Дата завершения доп. диспансеризации _____________ Врач-терапевт участковый ___________ _________________
(подпись) (расшифровка)
Врач, ответственный за проведение ДД, ________________ ____________________