Приложение к Приказу от 28.03.2012 г № 179
Мз ур № 179, тфомс ур № 108 от 28 марта 2012 года
Реестр
выполненных работ (услуг)
в _________________________________________________________________________
(МО, осуществляющее доп. диспансеризацию)
по договору N ________ от _______________
за _____________ 2012 года
(месяц)
__________________ ______________________________________________________
(вид услуги) (МО, проводившее доп. диспансеризацию)
| N |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Дата осмотра |
Срок действия сертификата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: ___________ чел. Сумма ______________ руб.
Ф.И.О. исполнителя _____________________ Подпись _________________
Дата _________________