Приложение к Постановлению от 01.06.2012 г № 747
Главе Администрации
муниципального образования
"Шарканский район"
В.Г.МУКЛИНУ
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
_____________________________ год рождения
__________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
серия ____________ N _____________________
выдан ____________________________________
__________________________________________
телефон: _________________________________
адрес места жительства: (индекс) _________
__________________________________________
e-mail:
Заявление
Прошу Вас прекратить право постоянного (бессрочного) пользования
земельным участком площадью ______ кв. м, расположенного по адресу: ______
______________________________________________, ранее предоставленного
для _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
1.
2.
3.
Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об
ответственности за представление ложной информации и недостоверных
документов.
"__" ___________ 20__ года Подпись заявителя ______________________
(расшифровка подписи)
ПОЛУЧЕНО
"__" ___________ 20__ года час. ___ мин. ___