Приложение к Постановлению от 08.06.2012 г № 638
Главе администрации
МО "Каракулинский район"
от______________________
________________________
(Ф.И.О. полностью)
________________________
________________________
(место проживания)
________________________
(тел. домашний, рабочий)
Заявление
Прошу передать в собственность квартиру (дом) с хозяйственными постройками:
__________________________________________________________________________,
по адресу:_________________________________________________________________
| Этажность |
Этаж |
Ввод в эксплуатацию объекта недвижимости |
Постановка на баланс балансодержателя |
Инвен- тарный номер |
Стоимость на 1.01.____ г. |
Техни- ческий паспорт |
|
|
Документ |
N |
Дата |
Документ |
N |
Дата |
|
балансовая |
остаточная |
N |
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Заполняется балансодержателем)
| Ф.И.О. |
Дата рождения |
Вид собственности (собственность, совместная, долевая) |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
Свою дееспособность подтверждаю.
Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных
администрацией Каракулинского района, расположенной по адресу: УР, с.
Каракулино, ул. Каманина, 10.
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в администрации
Каракулинского района, в том числе мою фамилию, имя, отчество, дату
рождения, адрес регистрации, паспортные данные, использовать в области
имущественных отношений.
Разрешаю использовать мои персональные данные постоянно.
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в администрацию
Каракулинского района.
_____________ ____________
Дата Подпись