Приложение к Приказу от 25.06.2012 г № 02-02/27
Министерство труда Удмуртской Республики
Управление охраны труда
Государственная экспертиза условий труда
--------------------------------------------------------------------
426011, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Бородина, 21, ком. 525
Тел. (3412)68-33-83, факс (3412)65-83-61,
e-mail: gkt@mintrud.udmlink.ru
УТВЕРЖДАЮ
_____________________________
(наименование должности лица,
_____________________________
утверждающего экспертное
заключение)
____________ ________________
(подпись) (расшифровка)
"___" ___________ 20__ г.
ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____
от "__" ___________ 20__ г.
В соответствии со статьей 216.1 Трудового кодекса Российской Федерации,
постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2003 года N
244 "Об утверждении Положения о проведении государственной экспертизы
условий труда в Российской Федерации" и постановлением Правительства
Удмуртской Республики от 8 июня 2009 года N 149 "Об утверждении Положения
о Министерстве труда Удмуртской Республики" с ____________ по _____________
(дата) (дата)
осуществлена государственная экспертиза условий труда в целях оценки
фактических условий труда работника (работников) на (в) ___________________
(наименование
юридического
(физического) лица)
Заявитель: _______________________________________
Место проведения: _______________________________________
Основание в проведении экспертизы: _______________________________________
___________________________________________________________________________
Документация и материалы,
представленные на экспертизу: _______________________________________
Государственной экспертизой условий труда установлено:
___________________________________________________________________________
1.
___________________________________________________________________________
2.
___________________________________________________________________________
3.
___________________________________________________________________________
...
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выводы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Консультант, главный (ведущий)
специалист-эксперт ___________________ __________________
(подпись) (расшифровка)
МП
Начальник отдела экспертизы ___________________ __________________
условий труда (подпись) (расшифровка)
МП
Оригинал экспертного заключения получил "__" ___________ 20__ г.
____________________ __________________
(подпись) (расшифровка)
МП
Министерство труда Удмуртской Республики
Управление охраны труда
Государственная экспертиза условий труда
--------------------------------------------------------------------
426011, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Бородина, 21, ком. 525
Тел. (3412)68-33-83, факс (3412)65-83-61,
e-mail: gkt@mintrud.udmlink.ru
УТВЕРЖДАЮ
_____________________________
(наименование должности лица,
_____________________________
утверждающего экспертное
заключение)
____________ ________________
(подпись) (расшифровка)
"___" ___________ 20__ г.
ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____
от "__" ___________ 20__ г.
В соответствии со статьей 216.1 Федерального закона от 30 декабря 2001
года N 197-ФЗ "Трудовой кодекс Российской Федерации", постановлением
Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2003 года N 244 "Об
утверждении Положения о проведении государственной экспертизы условий труда
в Российской Федерации" и постановлением Правительства Удмуртской
Республики от 8 июня 2009 года N 149 "Об утверждении Положения о
Министерстве труда Удмуртской Республики" с __________ по ___________
(дата) (дата)
осуществлена государственная экспертиза условий труда в целях оценки
фактических условий труда работника в период, непосредственно
предшествовавший несчастному случаю на производстве на (в)
____________________________________________.
Наименование юридического (физического) лица
Заявитель: ________________________________________________________________
Место проведения: _________________________________________________________
Основание в проведении экспертизы: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Документация и материалы, представленные на экспертизу: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Работник _______________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
2. Профессия, должность и квалификация работника: _________________________
___________________________________________________________________________
(код по ОК 016-94)
3. Общий стаж работы: _____________________________________________________
4. Стаж работы в данной профессии и организации на момент происшествия
несчастного случая:
___________________________________________________________________________
5. Отражение в трудовом договоре условий труда, предоставление компенсаций
за тяжелую работу, работу с вредными и (или) опасными условиями труда: ___
___________________________________________________________________________
6. Описание условий труда на рабочем месте: _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Описание выполняемой производственной функции: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Характеристика режимов труда и отдыха: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Перечень средств индивидуальной защиты, которые должны быть выданы
работнику согласно действующим нормам: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Перечень средств индивидуальной защиты, фактически выданных работнику:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Медицинские осмотры:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Оценка условий труда работника по степени вредности и опасности
(заполняется при условии проведения аттестации рабочих мест по условиям
труда).
| Факторы |
Класс условий труда |
|
оптимальный |
допустимый |
вредный |
опасный
(экстремальный) |
|
1 |
2 |
3.1 |
3.2 |
3.3 |
3.4 |
4 |
| Химический |
|
|
|
|
|
|
|
| Биологический |
|
|
|
|
|
|
|
| Аэрозоли ПФД |
|
|
|
|
|
|
|
| Акустические |
Шум |
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфразвук |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ультразвук
воздушный |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ультразвук
контактный |
|
|
|
|
|
|
|
| Вибрация общая |
|
|
|
|
|
|
|
| Вибрация локальная |
|
|
|
|
|
|
|
| Ультразвук контактный |
|
|
|
|
|
|
|
| Неионизирующие излучения |
|
|
|
|
|
|
|
| Ионизирующие излучения |
|
|
|
|
|
|
|
| Микроклимат |
|
|
|
|
|
|
|
| Освещение |
|
|
|
|
|
|
|
| Аэроионный состав воздуха |
|
|
|
|
|
|
|
| Тяжесть труда |
|
|
|
|
|
|
|
| Напряженность труда |
|
|
|
|
|
|
|
| Общая оценка условий труда |
|
|
|
|
|
|
|
13. Предоставление компенсаций за тяжелую работу, работу с вредными и (или)
опасными условиями труда: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Заключение о состоянии условий труда: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Консультант, главный (ведущий)
специалист-эксперт __________________ ______________________
(подпись) (расшифровка)
МП
Начальник отдела экспертизы
условий труда _________________ ______________________
(подпись) (расшифровка)
МП
Дата "___" _______ 20__ г.
Оригинал экспертного заключения получил "__" ______ 20__ г.