Приложение к Постановлению от 11.07.2012 г № 3.4-5
В Центральную избирательную комиссию
Удмуртской Республики гражданина Российской Федерации
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление.
Даю согласие избирательному объединению _______________________________
(наименование избирательного
объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты Государственного Совета
Удмуртской Республики пятого созыва в составе республиканского списка
кандидатов.
В случае избрания депутатом Государственного Совета Удмуртской
Республики обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об
избрании меня депутатом Государственного Совета представить в Центральную
избирательную комиссию Удмуртской Республики копию приказа (иного
документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом
депутата Государственного Совета Удмуртской Республики, либо копию
документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения
извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Одновременно баллотируюсь кандидатом в депутаты Государственного
Совета Удмуртской Республики пятого созыва по _____________________________
(наименование избирательного
округа)
одномандатному избирательному округу N ____ (выдвинут избирательным
объединением _________________________________________).
(наименование избирательного объединения)
Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному
объединению на включение меня в состав республиканского списка кандидатов,
на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту или
документу, заменяющему паспорт гражданина Российской
Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
гражданство ________________, образование ________________________________,
(уровень образования)
основное место работы или службы,
должность, род занятий ____________________________________________________
(наименование основного места работы или службы,
___________________________________________________________________________
должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
___________________________________________________________________________
наименование представительного органа, депутатом которого является
кандидат)
___________________________________________________________________________
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению
и статус в данной политической партии, общественном объединении)
_________________
(подпись)
_________________
(дата)
Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде.
При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.