Приложение к Постановлению от 11.07.2012 г № 3.4-5
В Центральную избирательную комиссию
Удмуртской Республики
гражданина Российской Федерации
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление.
Даю согласие быть уполномоченным представителем (уполномоченным
представителем по финансовым вопросам) избирательного объединения _________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________ при проведении выборов
(наименование избирательного объединения)
депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики пятого созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _________ _________ _________ года,
(число) (месяц) (год)
место рождения ___________________________________________________________,
(указывается место рождения согласно паспорту или
документу, заменяющему паспорт гражданина Российской
Федерации)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпус, квартира)
вид документа ________________, данные документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,
заменяющий паспорт гражданина)
гражданство ________________, образование ________________________________,
(уровень образования)
основное место работы или службы,
должность, род занятий ____________________________________________________
(наименование основного места работы или службы,
___________________________________________________________________________
должность, при их отсутствии - род занятий)
___________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
___________________________________________________________________________
наименование представительного органа, депутатом которого является
кандидат)
___________________________________________________________________________
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению
и статус в данной политической партии, общественном объединении)
_________________
(подпись)
_________________
(дата)