Приложение к Постановлению от 11.07.2012 г № 3.4-5
В Центральную избирательную
комиссию Удмуртской Республики
зарегистрированного кандидата
в депутаты Государственного Совета
Удмуртской Республики,
избранного депутатом Государственного
Совета в составе республиканского
списка кандидатов, выдвинутого
избирательным объединением
______________________________________________
(наименование избирательного объединения)
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Я, _______________________________________________, избранный депутатом
(фамилия, имя, отчество)
Государственного Совета Удмуртской Республики в составе
республиканского списка кандидатов, выдвинутого избирательным объединением
___________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
(___________________________________________________________)
(общереспубликанская часть республиканского списка или
региональная группа, порядковый номер)
в соответствии с частью 8 статьи 59 Закона Удмуртской Республики "О
выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики"
отказываюсь от получения депутатского мандата.
Причина отказа ____________________________________________________________
____________________
(подпись)
____________________
(дата)