Приложение к Распоряжению от 12.09.2005 г № 897-Р Рекомендация
от ______________ 20__ г. N __________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Домашний телефон _____________ Рабочий телефон ___________________
Сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи:
| N
п/п |
Фамилия,
И.О. |
Число,
месяц,
год
рождения |
Номер, серия
документа,
удостоверяющего личность |
Родственные
отношения |
Тип
дохода |
Размер
дохода за
12 м-цев
в руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительный доход членов семьи ________________________________
Общий доход семьи ________________________________________________
Сведения о владении членами семьи налогооблагаемым имуществом:
| N
п/п |
Вид имущества |
Собственник
имущества |
Срок
пользования |
Основание
пользования |
Стоимость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
органами стоимость принимается по оценке заявителя.
Общая стоимость налогооблагаемого имущества ______________________
Сведения о получении государственной социальной помощи,
жилищных субсидий или других социальных пособий __________________
__________________________________________________________________
Указанные в данном заявлении сведения соответствуют
действительности. Предупрежден об ответственности за представление
ложной информации и недостоверных (поддельных) документов в
соответствии с действующим законодательством и о том, что
представление ложных сведений является основанием для отказа в
принятии на учет в качестве малоимущего. Разрешаю проверить
представленную информацию путем обследования жилищных условий
и через третьих лиц, получать сведения в налоговых органах, на
предприятиях, учреждениях, в организациях. Обязуюсь при
увеличении дохода семьи, изменении состава семьи информировать
орган, осуществляющий принятие на учет.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_________________________________ ______________________________
_________________________________ ______________________________
_________________________________ ______________________________
Подпись представителя семьи _____________ "__" ___________ 20__ г.
Заявление принял: _______________________ "__" ___________ 20__ г.