Приложение к Приказу от 27.08.2012 г № 80-П
Форма анкеты пользователя, работающего в читальном зале
Название муниципального архива
Личное дело N _________
АНКЕТА
пользователя, работающего в читальном зале
1. Фамилия ____________________________________________________________
2. Имя ________________________________________________________________
3. Отчество ___________________________________________________________
4. Год рождения _______________________________________________________
5. Место работы (учебы) и должность
_______________________________________________________________________
6. Образование, ученая степень и звание
_______________________________________________________________________
7. Организация, направившая пользователя, ее адрес ____________________
_______________________________________________________________________
8. Тема и хронологические рамки исследования __________________________
_______________________________________________________________________
9. Адрес пользователя: ________________________________________________
Телефон (домашний) __________________ служебный _______________________
10. Серия и N документа, удостоверяющего личность, ____________________
_______________________________________________________________________
С "Порядком работы пользователей в читальном зале архивного отдела
администрации муниципального образования ознакомился(ась), обязуюсь их
выполнять.
Обязуюсь не разглашать сведения о личной жизни граждан, ставшие
известными в процессе работы с документами; не вскрывать законвертированные
листы выданных мне дел, не делать выписки по этим материалам.
Даю согласие на обработку персональных данных.
______________________ /____________________/ "__" __________ 20__ г.
(подпись) (фамилия) (дата)
Дата __________
_______________
(подпись)